CONSCIENCE DES RISQUES

2. « Ça passe, je l’ai déjà fait »

A passenger aircraft is silhouetted against the rising sun after its take-off at the airport in New Delhi March 29, 2011. India has cancelled the licences of 14 airline pilots after police accused them of faking documents, a senior aviation official said last week, but he dismissed worries about safety in Indian skies. REUTERS/B Mathur (INDIA - Tags: TRANSPORT SOCIETY BUSINESS) // ADD: jet airplane airliner silhouette graphic visual sky /pws

La destination est sous le brouillard, le TAF ne prévoit pas d’amélioration significative à l’heure d’arrivée prévue. Le Captain explique qu’il connaît bien la destination, que le brouillard sera suffisamment levé, et qu’une réserve de pétrole supplémentaire n’est pas nécessaire. Le copilote incrédule se dit qu’il ne connait pas encore toutes les subtilités du métier. Deux heures plus tard, cet équipage va dégager pétrole mini… à cause du brouillard qui finalement ne s’est pas levé ! 

Dans ce récit le pilote considérait qu’il ne réduisait pas ses marges de sécurité. Son raisonnement et la décision qui en a découlé était basé principalement sur une perception des risques issue de l’expérience. Cette approche est-elle acceptable en transport public ?

Certains risques ou scénarios à risques sont impossibles à prévoir ou à anticiper. Dans la plupart des accidents le scénario est à chaque fois original. Beaucoup de pilotes ont été confrontés à une ou plusieurs expériences, au cours desquelles les barrières de protection ont commencé à tomber les unes après les autres. Combien de pilotes se sont-ils posés pétrole mini malgré un emport raisonnable au vu des conditions du jour ? Suffisamment pour dire qu’effectivement de temps en temps tout va de travers.

Notre perception des risques issue de notre expérience est primordiale dans un métier où nous les côtoyons en permanence, mais insuffisante pour prétendre s’affranchir de certaines règles ou de certaines pratiques basées sur le bon sens et la prudence. Respecter coûte que coûte ces marges et les augmenter quand cela est possible, permet le jour où tout va s’enchaîner de travers d’avoir suffisamment de réserves pour faire face à des scénarios  improbables, mais biens réels.

« Ca passe, je l’ai déjà fait », la décision de partir sans réserves supplémentaires est considérée comme acceptable par le pilote ce jour là. Si on multiplie par 100 ou par 1000 le nombre de situations similaires, la loi des probabilités va commencer opérer et certaines barrières vont tomber. ce n’est pas un avion qui dégagera pétrole mini, mais 3 ou 4, ou plus. « Ca passe, je l’ai déjà fait », c’est le point de vue du pilote, mais au niveau d’une compagnie aérienne ça ne passe plus.


4 Comments

  1. andré

    La meilleure information dans ce cas n’est elle pas de fournir à l’acteur volontaire la définition du risque (occurence par gravité) afin qu’il comprenne que la multiplication de telles manoeuvres est très dangereux ?

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    1. JGC Author

      Effectivement, cette communication est plus ou moins développée suivant les organisations ou les pays. Il existe un concept, « La gestion des menaces et des erreurs », qui devrait migrer dans nos pratiques. Il se base sur la connaissance des risques.

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  2. SG

    D’accord avec André mais comment quantifier le risque? possède t-on des tables de risque pour chaque type de violation, ou mieux, sait on les établir?

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  3. andré

    Les tables sont établies personnellement par chaque entité au vue des éléments prépondérents (une école aura des critères différents d’une unité militaire opérationnelle par exemple). De nombreux modèles de risque servent à établir une échelle ou du moins un principe de organisationnel. Ainsi, par exemple, la FAA décida d’utiliser l’ORM (operational risk management) comme modèle de travail pour toute son aéronautique.

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