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Un cocktail explosif

bombe-explosif

A cette époque je suis instructeur en aéro-club et un pilote s’apprête à partir en voyage. L’ayant eu comme élève et le sachant un peu “full speed”, je lui pose quelques questions sur sa  préparation: carburant, météo… Malheureusement, j’en avais oublié une ! Il a terminé son vol dans un champ sur le dos. Pourquoi ? Il a poursuivi son vol vers sa destination malgré la nuit qui tombait et a confondu un champ avec la piste. L’histoire dira qu’il s’était « posé » au-delà de la limite des 30 minutes après le coucher du soleil (il s’en ait sorti indemne… pas l’avion).

En tant que pilotes nous sommes en permanence en train de gérer des marges de sécurité, des limitations, des espaces de manœuvre en appliquant des règlements, en suivant des procédures, en respectant des consignes, des vitesses … Ces cadres sont pour la plupart établis de telle manière qu’un écart involontaire soit sans conséquence.

De temps en temps, parce que voler n’est pas toujours si simple, on passe de l’autre côté de la ligne et on entame ces marges : on se pose un peu après la limite de coucher du soleil, on revient avec une réserve d’essence légèrement entamée… La plupart du temps ça se fini bien parce que les écarts sont faibles et les marges ont joué leur rôle.

Il existe un autre cas, c’est le passage au-delà de la limite qui se fait sciemment pour des raisons qui n’ont rien à voir avec une contrainte particulière du moment ou un simple aléa. La violation étant délibérée, il s’agit donc d’indiscipline, les marges sont alors souvent réduites volontairement à leur plus simple expression et il n’y a plus de place à l’erreur.

En effet, la moindre erreur va alors entamer le peu de marge restante pour devenir fatale, comme un passage en rase motte (indiscipline) suivi d’une ressource mal négociée (erreur de pilotage).

Les exemples sont nombreux. Facteur aggravant, c’est la violation elle-même qui entraîne souvent une situation exigeante génératrice d’erreurs comme dans cet exemple.

Une violation délibérée combinée à une erreur, de pilotage, de jugement …  forment un cocktail explosif.

Bons vols

Crédit photo Plinio

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2 Comments

  1. andré

    Tout à fait d’accord ! Nous nous rendons compte en tant qu’instructeur que les formations sur les erreurs, violations, indisciplines choquent souvent les élèves ou colègues et les empèchent d’échanger sur ces sujets. Une idée parmi d’autres : ne peut on pas revenir au vocabulaire qui fixa ces catégories…. les écarts ! Involontaires regroupant les oublis et erreurs ou volontaires définissant les violations ou indisciplines. J’ai pu vérifier que l’usage de ce vocabulaire “d’écarts” amène une bien meilleure compréhension des actes décalés auprès des acteurs. Qu’en pensez vous ?

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  2. Michel Boucherat

    Il y a le passage involontaire au dela des limites et la violation délibérée. Il y a aussi un excès d’optimisme dans l’interprétation des éléments de vol.

    Il y a maintenant une trentaine d’années, revenant d’un voyage en Corse par Aix les Mille sur un Cessna 172, avec l’expérience de 150 h de vol, je me suis confronté au problème de devoir abandonner un avion et revenir en train car la météo n’était pas vraiment bonne, pas exécrable, mais pas bonne.
    Au moment de quitter l’avion, je vois une belle éclaircie dans la couche laissant apercevoir un ciel bleu attirant.
    Ni une ni deux, on redémarre et je spirale pour atteindre le niveau 145 (si mes souvenirs sont bons).
    Le pied ! au dessus d’une couche immaculée éclairée d’un beau soleil… j’avais décidé de passer par le Massif Central, sachant qu’à Paris la météo était bonne et que je n’aurais pas de problème pour descendre.
    Sauf que, franchissant les contrefort du Massif Central, peu après Montélimar, la couche s’élève jusqu’au moment où un gros cumulus me barre la route. J’annonce au contrôle que je ne peux plus tenir les conditions VFR et que je fais demi tour.
    Les quelques secondes passées à établir mon diagnostic, et j’étais dans la purée de pois. Bon, avec un 180° je sortirai de ce nuage, sauf que je n’en suis pas sorti.
    Pour corser l’affaire mes deux émetteurs UHF sont tombés en panne en même temps (en fait, le micro s’était débranché) mais je gardais la réception et je pouvais entendre le contrôleur m’appeler désespérément (Il n’y avait pas de transpondeur à cette époque dans toutes les machines).
    Pendant une heure en condition IMC sans avoir la formation, je peux vous assurer que mes réserves d’adrénaline ont été vite épuisées, jusqu’au moment où je captais une conversation radio (il me restait la réception) disant qu’au dessus de la balise de Montélimar, c’était dégagé à 4000 pieds.
    La vision du plancher des vaches a été le réconfort que vous pouvez imaginer et je me suis précipité sur le terrain de Montélimar pour un atterrissage sans radio…remise de gaz au dernier moment en raison d’un troupeau de moutons qui traversait la piste en herbe.
    Le bilan ? une succession de mauvaises interprétations des messages météo, associé à un manque d’expérience et à un optimisme démesuré. J’ai considéré cette expérience comme un dernier avertissement sans frais et n’ai plus retouché à un manche, ce qui me permets de vous raconter cette histoire.

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