ANTICIPATION, FACTEURS HUMAINS

Les machines qui sortent de visite…

 

Capture d’écran 2020-04-07 à 14.30.22

Pilote débutant, j’arrive au terrain pour un vol local en solo. Rien de bien ambitieux. Quelques circuits tout au plus. J’ai réservé la machine la plus récente pour me faire la main sur les volets et le trim électriques. Je fais ma visite pré-vol consciencieusement, sans oublier de vérifier le niveau d’huile. Tout va bien.

Je m’installe à bord quand un instructeur avec son élève s’approchent et me demandent si ça me dérangerait de changer de machine. Ils ont prévu une navigation et la machine que j’ai réservé était mieux équipée. Pas de soucis. Je libère l’appareil, nouvel avion, nouvelle visite pré-vol et me voilà parti.

Environ une heure plus tard, à mon retour j’aperçois l’autre machine qui devait donc partir en navigation. Le capot est ouvert, le mécanicien semble ausculter le moteur. À ses côtés le moniteur et son élève paraissent un peu tendus.

C’était un faux départ. Ils ont été confrontés à une importante perte de puissance peu après le décollage. L’instructeur pensait se vacher (se poser) dans le champ qui prolonge la piste. Assiette de descente, et en réduisant les gaz…le moteur a repris de la puissance. Manette de puissance à fond, le moteur faiblit à nouveau. L’instructeur réduit alors partiellement les gaz, la puissance augmente, jusqu’à obtenir une puissance suffisante pour effectuer un vol en palier. Demi-tour, un circuit court, posé !

Devant la machine, les suppositions vont bon train. De l’air dans le circuit d’essence, une magnéto défectueuse, de la crasse dans le carburateur. C’est le mécano qui trouve l’origine du problème. La machine sortant de révision, le câble de commande des gaz a été remplacé. Comme un câble de frein sur un vélo, une fois celui-ci fixé, serré, sur la commande du volet de carburation, on coupe le câble restant après le point de serrage. Or, n’ayant pas été sectionné suffisamment court,  les gaz à fond, la section de câble en trop venait s’arc bouter contre le moteur. Une pression suffisante pour réduire partiellement la puissance. Note :  Le décollage s’étant effectué, puissance maximale sans encombre, l’excès de câble devait se trouver dans une position qui permettait le bon fonctionnement du moteur, jusqu’à ce que les vibrations changent la donne.

Plus de peur que de mal pour cette fois. Quelles leçons en tirer ? Pour un pilote le problème était indétectable. M’en serais-je tiré sans casse si j’avais été tout seul ? Je ne pense pas. Quelque soit le soin apporté à la maintenance de nos machines, nous ne sommes jamais à l’abri d’une défaillance humaine. Pour ma part, j’évite désormais de voler en solo sur les machines qui sortent de maintenance… et j’ai repris l’habitude de faire des pannes moteurs à intervalle régulier.

Commentaires

C’est un cas classique. Lorsque nous intervenons, quelque soit l’activité, ici dans le domaine de la mécanique, les erreurs nous guettent. Or, les organes vitaux sur une machine volante sont nombreux : commandes de vol, moteur, cellule… C’est pourquoi tout ce qui peut être vérifié avant le vol doit l’être, notamment quand la machine sort d’une grande visite ou d’un entretien particulièrement important. Les pilotes qui sont amenés à effectuer ces vols doivent être particulièrement aux aguets. Indépendamment de ces visites de contrôle, si vous avez connaissance de la moindre intervention sur votre appareil, renseignez vous : De quoi s’agit-il ? Qu’est-ce qui a été remplacé ? Quels étaient les symptômes (si vous rencontrez les mêmes) ? Etc.

Dans le récit précédent, pendant que les pilotes se posaient pas mal de questions sur l’origine du problème, le mécano, qui savait que le câble de la commande de puissance avait été changé, a rapidement trouvé l’origine du dysfonctionnement.

Les 12 menaces qui guettent les mécaniciens

Des spécialistes se sont penchés sur l’origine des erreurs commises par les personnes qui interviennent sur nos appareils. Voici ces différents facteurs :

  1. Le manque de communication
  2. La complaisance, la recherche de la facilité
  3. Des connaissances insuffisantes
  4. La distraction
  5. Un travail en équipe inssufisant
  6. La fatigue
  7. Le manque de ressources
  8. La pression
  9. Le manque d’affirmation de soi
  10. Le stress
  11. Les erreurs de jugement
  12. Des normes contraignantes

Bons vols (! … 7 avril 2020)

Logo Mentalpilote Rouge

2 Comments

  1. Pierre

    Bonjour, on peut rajouter, pour la mécanique

    Le manque de méthode
    L’absence ou le non respect du protocole de maintenance ( carte de travail)
    La précipitation
    Bonne prévol à tous!

    Reply
  2. Julien R

    Bonjour à tous,

    quelques pistes de réflexion dont la mise en place ne demande pas de gros moyens, issues de l’armée de l’air:
    -vol après intervention sur un système critique de la machine (commandes de vol et moteur notamment) effectué par un pilote expérimenté (degré d’expérience à définir);
    -idem pour un vol après une longue immobilisation;
    -communication active auprès des équipages sur les interventions effectuées. Si, dans le cas qui nous intéresse, peu de pilotes auraient détecté le surplus de câble, la connaissance d’une intervention sur le moteur permet de se remémorer les actions critiques à effectuer en cas de panne de celui-ci (et notamment lors du décollage, moment critique par excellence).

    Bon vol à tous!

    Reply

Répondre à Julien R Annuler la réponse

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *