Voici un extrait des « Cahiers de la Sécurité Industrielle » de la Fondation pour une Culture de Sécurité Industrielle.
http://www.icsi-eu.org/francais/dev_cs/cahiers/CSI-REX-sept-terrains-2008.pdf
Extrait :
Erik Hollnagel, dont les travaux ont fait l’objet d’un article dans ce blog (ETTO), a présenté deux visions opposées du système lors de son intervention à l’ISAP (International Symposium for Aviation Psychology) en avril 2007 :
Ancienne vision, système fermé, optimisme technologique :
– les hommes sont une charge, voire une menace ;
– la variabilité nuit à la sécurité et à l’efficacité ;
– la conception devrait limiter le degré de variation possible ;
– les choses se passent bien parce que :
- les systèmes sont bien conçus et entretenus scrupuleusement ;
- les procédures sont complètes et correctes ;
- le personnel se comporte comme on attend qu’il se comporte (de la façon dont on lui a appris);
- les concepteurs peuvent prévoir et anticiper toutes les contingences.
Nouvelle vision, vision ouverte, réalisme technologique :
– les hommes sont un capital;
– les hommes sont nécessaires au bon fonctionnement des systèmes techniques.
– les choses se passent bien parce que les personnels :
- apprennent à surmonter les défauts de conception et les pépins fonctionnels ;
- adaptent leur performance aux exigences;
- interprètent et adaptent les procédures en fonction des conditions ;
- peuvent détecter et corriger quand les choses vont mal.
Commentaire MentalPilote : Cette deuxième vision rejoint celle d’un autre expert en sécurité aéronautique, James REASON : « Intéressons-nous à ce qui fait la force des pilotes, il y a maintenant beaucoup plus de gisement d’amélioration de la sécurité de ce côté là que du côté de l’analyse de leurs erreurs ».
Bons vols