Un enchaînement d’événements

Le vol que voici s’est déroulé au printemps 2011. Le Captain avait 55 ans et 17 000 heures de vol. Il a débuté sa carrière en club comme instructeur avant d’intégrer une compagnie régionale il y a une quinzaine d’années. Son copilote a également volé en club avant de bifurquer vers l’Armée de l’Air ; il est ensuite rentré directement dans la compagnie, il a accumulé 6000 heures de vol et il espère bientôt passer à gauche C’est donc un équipage confirmé qui connait bien la machine et le réseau. Le copilote qui habite en province est monté la veille du vol sur Paris pour un départ de Roissy. Il a une colocation sur Paris qu’il utilise quand c’est nécessaire. Le commandant de bord, ce matin là, pour un décollage à 7h00 a dû se lever un peu avant 4h00, habitant au sud de Paris.

***

C’est une rotation de quatre étapes, celle qui est analysée est la troisième, elle  part de Roissy vers un aéroport d’Allemagne. Les deux premières étapes se sont bien déroulées, mais l’ambiance dans le cockpit n’est pas des meilleures. La Captain est plutôt renfermé et tendu et les quelques tentatives du copilote pour détendre l’atmosphère sont restées vaines.

L’arrivée à Roissy de la deuxième étape s’est faite tardivement et le départ ne se fera pas à l’heure. Ce qui n’est pas sans poser des problèmes avec un grand nombre de tâches à effectuer dans un temps limité, sans compter un problème de passagers à l’arrivée. Les va et vient sont nombreux, et finalement l’avitaillement terminé  l’ordre d’embarquement est donné. Le copilote vient de reprendre sa place dans le cockpit après la visite prévol extérieure et en consultant la météo il découvre qu’il y a une importante probabilité d’orages prévue à destination (PROB 40 TS) ; une évolution notable par rapport à la situation étudiée le matin. Discussion, et m… le Captain ne l’avait pas vu. Celui-ci admet tout de suite son erreur, mais le camion du pétrolier est parti, un complément de carburant entraînerait un retard particulièrement conséquent. Alors que les passagers embarquent, le commandant décide après une discussion avec son copilote de ne va pas redemander un complément de carburant car il a tout de même pris son petit supplément habituel. Le copilote a compris et acquiescé au raisonnement de son Captain mais il lui semble tout de même qu’une bonne demi-heure d’attente supplémentaire aurait été la  bienvenue, même si la présence des orages n’est pas certaine, c’est une probabilité.

Pendant le roulage les premiers signes du stress apparaissent, avec quelques erreurs anodines qui sont commises, sans que l’équipage en prenne conscience : un mauvais collationnement, une omission. Le décollage, la montée et la croisière s’effectuent sans problèmes particuliers dans un cockpit particulièrement silencieux. Le Captain qui fait le tronçon n’a pas eu besoin demander au copilote de prendre la météo de la destination dès que possible, cela s’est fait naturellement. Et le PROB 40 s’est transformé en orages à leur destination, du moins dans le sud et l’ouest du terrain, assez proche de leur route d’arrivée. Le terrain de dégagement est accessible si ce n’est que le front orageux sera sur la route.

Les prémices du stress, imperceptibles par les pilotes jusque là, sont remplacés par des symptômes beaucoup plus visibles et le Captain est visiblement tendu, il n’a même pas pris son plateau repas, et le PNC a rapidement compris qu’il ne fallait pas trop les déranger. Le briefing pour l’arrivée est carré sauf que celui-ci, s’il prend bien en compte la situation orageuse avec une stratégie en cas de dégagement, est basé sur une situation claire et sans ambiguïté. Quand le contrôle d’approche leur demande de rejoindre une attente à cause d’un ralentissement dans le séquencement des atterrissages, c’est une nouvelle situation qui se présente et qui est loin d’être simple dans la mesure où le contrôle leur donne un temps d’attente qui doit évoluer d’ici quelques minutes. Entre les informations du radar météo, celles de l’ATIS qui changent toutes les cinq minutes et l’écoute des autres trafics qui négocient des évitements de Cumulonimbus, la charge de travail est importante et la tension également. Il n’est pas question de transformer la réserve de dégagement en attente à destination et l’équipage se met d’accord sur 10 mn d’attente maximum avant d’entamer l’approche. Le Captain précise que si le dégagement devait se faire il se fera quasi au pétrole mini réglementaire dans un environnement orageux. Or, c’est un front d’orages, c’est souvent là qu’ils sont souvent les plus violents ; le Captain non seulement le sait mais il s’en souvient pour l’avoir vécu. Ils sont soulagés quand finalement le contrôle commence à les prendre en charge pour l’approche, sans passer par l’attente. Mais ce soulagement est de courte durée quand ils s’aperçoivent que l’évitement d’un orage les entraine dans une série de trajectoires  qui leur font bruler un  pétrole dont ils auraient peut-être bien besoin pour le dégagement.

Finalement l’équipage se retrouve en approche finale dans une masse nuageuse très instable. Une fois sous la couche ils aperçoivent un orage en bordure du terrain et effectivement un dernier coup d’œil au radar confirme que ça sent vraiment mauvais vers le dégagement. Mais le vol n’est pas fini, le vent est de travers pour 30 à 35 kt avec parfois des rafales à 40. Un avion en courte finale se pose, le suivant remet les gaz et c’est maintenant à leur tour. Alors que le contrôle passe le vent en continu, à 200 ft une bonne rafale se fait sentir et les désaxe légèrement. En très courte finale une autre rafale est contrée, le Captain de décider de se poser. L’avion touche à gauche de l’axe et glisse un peu latéralement sur une piste humide. Ouf !

Au roulage le Captain qui en l’espace de quelques secondes passe d’une situation très intense, au plancher des vaches si sécurisant se lâche avec un « C’était chaud ». Fallait-il remettre les gaz, c’est difficile à dire car pour juger de la stabilisation d’une approche on doit tenir compte des conditions de vent et de turbulence et parce que la situation semblait rendre l’option du dégagement scabreuse avec des orages sur la route et peu de pétrole. L’environnement orageux sur le terrain ne militait pas non plus pour une seconde approche sur celui-ci avec cette fois–ci l’impossibilité de dégager. Ils étaient dans une situation qui offrait peu d’alternatives, heureusement leur capacités techniques se sont montrées à la hauteur.

***

Cette analyse est à vocation pédagogique afin d’appréhender le concept de la performance d’une manière globale grâce au modèle ci-dessous. C’est pourquoi seuls les exemples les plus marquants du vol sont retenus. Dans le même esprit le tableau d’analyse des menaces ne traite que d’un seul membre d’équipage.

La performance du pilote est un processus itératif qui se reboucle en permanence. Certains éléments de la performance sont plus ou moins constants, comme la culture de la sécurité ou le niveau technique, d’autres peuvent être très variables comme le stress ou la communication au sein du cockpit. Tous les éléments qui touchent à la performance du pilote possèdent une dimension positive et négatives. Par exemple, l’attitude peut être rigoureuse ou non. Je résiste bien au stress, à la pression ou non. Je suis conscient des risques ou non. Etc.  Pouvant affecter le niveau de sécurité ce sont bien des menaces au sens du concept de gestion des menaces et des erreurs même certains référentiels définissent les menaces comme externes au pilote. L’activité ne peut se concevoir que globalement puisque toutes les composantes du vol interagissent entre elles. Dans ce vol : pilotes, situation météorologique, pétrole mini, pression … nous avons bien un ensemble de menaces internes (pilotes) et externes (MTO…) qui se sont combinées pour aboutir à une situation marginale.

Voici un modèle qui regroupe tous les principaux éléments qui vont agir sur la performance d’un pilote ou d’un équipage, et qui vont se combiner régulièrement entre eux, comme par exemple la culture de la sécurité qui va influencer l’attitude, qui va influencer l’engagement, qui va influencer la décision… qui va agir sur le niveau de sécurité. Sans oublier les menaces externes, plus faciles à appréhender, elles ne sont pas listées ici mais on retrouve des listes dans les documents traitant du TEM (Threat and Error Management).

L’ENGAGEMENT

L’engagement ou l’implication d’un individu pour exercer ses tâches est conditionnée par trois « énergies » : émotionnelle, mentale et physique. Si « l’énergie émotionnelle » peut-être positive sur le long terme comme la motivation, elle possède un autre côté particulièrement néfaste qui est le stress. Celui-ci agit comme un goulet restricteur vers la partie raisonnement de votre cerveau : plus votre stress sera important, plus vous aurez du mal à réfléchir. L’ « énergie physique » c’est avant tout un pilote en forme, alerte, qui sera capable de faire preuve de vigilance et de résister plus facilement au stress.

Le niveau d’implication personnel a été analysé dans différents métiers pour conclure que dans les métiers complexes (pilote, médecin, musicien …), c’est environ 10 années d’expérience combinées à un engagement mental de haut niveau qui sont nécessaires pour atteindre un niveau « d’expert », en l’occurrence un pilote qui saura s’adapter à de multiples situations. Les usages en aéronautique semblent confirmer ces conclusions si l’on observe l’expérience demandée par les compagnies pour passer Commandant de bord.

ANALYSE DU VOL : LA PRESSION

 Si tout s’est parfaitement enchaîné depuis leur départ le matin, la pression est subitement apparue pendant l’escale à Roissy avec une arrivée tardive qui a entrainé une charge de travail importante. Cette pression, psychologique et temporelle, a atteint un point culminant quand l’équipage s’est aperçu, alors que l’avitaillement était terminé et les passagers en train d’embarquer, qu’ils n’avaient pas vérifié la météo alors que le mauvais temps sévissait à destination. Pression des passagers, pression de la compagnie, pression des agents d’escale et pression personnelle avec le désir de rattraper le retard ou de ne pas l’aggraver ; autant de circonstances qui entrainent souvent des erreurs, la plupart du temps anodines, mais pas ce jour là.  A la lecture de la météo, le copilote (qui est expérimenté) a compris la décision qui a été prise par le Captain même si lui aussi, il eut bien aimé partir avec plus de carburant (bidons pleins, cœur léger !). Une pression encore plus forte et que subissent tous les professionnels était sur leurs épaules une fois le départ effectué : rien ne les empêchait d’atterrir en route avant la zone de mauvais temps pour faire un complément de plein ou attendre une amélioration, mais cela aurait été un très cuisant constat d’échec lié plus à leur imprévoyance qu’au mauvais temps; les coûts auraient été élevés et les conséquences importantes. Professionnels, n’ayez pas d’amour propre en matière de sécurité!

Menaces : Pression opérationnelle. Pression temporelle.

Découvrez sur ce schéma à quoi ressemble un départ dans un cockpit. Vous avez en blanc les procédures à effectuer, en jaune l’accomplissement des tâches, et en orange toutes les interruptions, les chevauchements de tâches, les communications… qui viennent perturber le bon déroulement de la procédure de départ.

3. L’ATTITUDE – LA CULTURE

 Qu’elle est la manière d’agir de l’équipage ? Le Captain, côté dépense d’énergie, depuis le matin était plutôt en mode « long range » avec une implication, un engagement, à minima. Il ne parlait pas à son copilote ou très peu, il se contentait de lui répondre. De son côté le copilote a subi ce comportement peu communicatif du Captain qui avait parfaitement conscience de sa froideur. Et quand ce dernier s’est aperçu de son erreur (le copilote n’était pas dans le poste quand la météo est arrivée), le copilote avait la possibilité de « remettre les pendules à l’heure » avec une réflexion ou même un silence évocateur du genre : « Tu t’es planté ». Mais après qu’il ait lui-même analysé la météo il a accepté la décision de son Captain et assez naturellement, sans avoir besoin de prendre sur lui, il lui a fait part verbalement de son assentiment pour lui signifier qu’il soutenait sa décision, c’est à dire qu’il était derrière lui. Un « engagement » au niveau du travail en équipage qu’il aurait aimé voir chez son Captain. Au niveau des attitudes dangereuses celui-ci a montré un côté un peu invulnérable en sous-évaluant les risques du vol et a manqué de pugnacité quand la situation a commencé à se dégrader. Il s’est rattrapé par la suite en étant à la hauteur d’une situation difficile où il s’était mis lui-même.

La culture de la sécurité concerne les pratiques pour maîtriser les risques.Bien que le terme règlement ait beaucoup plus jalonné la carrière du Captain que le terme risque, avec son expérience et sa motivation passée il a sans doute possédé une bonne culture de la sécurité mais elle s’est semble-t-il émoussée. Sa documentation personnelle n’était pas à jour. La vigilance et les levers de doute, qui sont de bons indicateurs d’une bonne culture de  sécurité n’étaient visiblement pas à la hauteur de ce qu’il aurait fallu qu’ils soient. Le copilote, avec son parcours dans l’Armée de l’Air, possédait une bonne culture de sécurité, mais le système de valeur existant dans son précédent métier n’est plus le même et il a perdu quelques repères avec une culture de  sécurité de la compagnie qui est plutôt faible. Cela déteint parfois sur son attitude.

Menace : Faible implication.

STRESS – EMOTION

 Le commandant de bord a été soumis à un stress de plus en plus intense au fur et à mesure de l’approche de la destination. Il n’arrivait plus à réguler les émotions qui le submergeaient. Il était confronté à beaucoup de symptômes à commencer par une diminution de ses capacités mentales. Est-ce que l’affect du Captain, c’est à dire un sentiment durable dont l’origine serait liée à des ennuis personnels plus ou moins graves, n’a pas influencé son comportement ce jour-là ? La conséquence pouvant être « qu’il n’était pas dans l’avion » ?

Le copilote a subi également les symptômes du stress mais avec une intensité moindre pour diverses raisons. Il n’était pas en charge des responsabilités du vol et son passé d’aviateur l’a conduit à côtoyer des environnements à hauts risques à de nombreuses reprises. Il a même été formé spécifiquement pour faire face mentalement à des situations stressantes. Son état affectif n’était pas particulièrement pénible.

Menaces : Phénomène de régression. Viscosité mentale. Erreurs : routinières, de lecture, de jugement…

INTENTIONS – MOTIVATION

L’énergie déployée pour effectuer son travail peut-être plus ou moins importante et elle ne cible par forcément toujours les bonnes priorités. Vouloir arriver à destination c’est bien, mais à tout prix pas forcément. La motivation chez les professionnels du risque ce doit  d’abord être la gestion des risques. Chez le Captain, le métier n’est plus la priorité qu’il a longtemps été, ce qui explique son attitude et les écarts que cela entraine.

Le copilote est motivé, il est encore jeune, il découvre beaucoup de nouvelles choses et son futur passage en place gauche est très motivant. Cela se sent dans l’exécution de son travail.

Quels étaient les objectifs du Captain et comment comptait-il les atteindre ? Ses intentions le matin tournaient autour de la gestion de son énergie personnelle. Attention, il  faisait son métier correctement mais sans plus. Pendant le vol sur l’Allemagne les limites du professionnalisme ont été plus difficiles à cerner et il a été tenté à plusieurs reprises de prendre des raccourcis qui ne relevaient pas des règles de l’Art pour abréger la situation, ce qui pourrait correspondre à un des symptômes du stress qui est la fuite,  le besoin d’en finir au plus tôt.

PHYSIOLOGIE

Bien que la nuit ait été courte et que cela soit la troisième étape, l’équipage est normalement fatigué, mais d’une manière générale ce sont des personnes plutôt en forme : ils sont habitués aux nuits courtes, ils ne fument pas, n’abusent pas trop du café…

CONCLUSION SUR L’ENGAGEMENT

L’engagement, c’est à dire l’énergie, la conviction, l’implication fournis par le Captain dans l’exécution de ses tâches, est faible. La motivation n’est plus là et il se réfugie parfois un peu trop souvent derrière des routines. Des problèmes personnels pourraient affecter également  la qualité de cet engagement. Sa culture de la sécurité, ce qu’il ressent et son comportement vis à vis des risques, ne sont pas très positifs, avec une perception parfois simpliste de la gestion des risques : « si je respecte toutes les procédures je suis en sécurité ».

 Concernant le copilote, son engagement est important et il supplée parfois aux faiblesses de son Captain.

LA COMMUNICATION

COOPERATION

 La communication n’était pas le point fort du Commandant, l’intelligence émotionnelle préconiserait de mettre à l’aise l’équipage. Rien fait pour mettre en place un climat propice à un travail synergique. Cela n’a pas affecté les capacités du copilote qui était expérimenté, les choses auraient pu être différentes avec un jeune copilote.

Menace : Communications à minima.

LEADERSHIP

 Il a été faible du début à la fin du vol du côté du Captain. Le copilote de son côté s’est montré assertif avec des suggestions stratégiques à plusieurs reprises, comme l’anticipation du dégagement.

Menace : Faible leadership.

PLANIFICATION

L’équipage est expérimenté, les tâches sont effectuées efficacement et anticipées à chaque fois que c’est possible. Cette fluidité n’était pas aussi parfaite à partir du départ de CDG jusqu’à la fin de l’étape.

MAÎTRISE DE LA SITUATION

CONSCIENCE DE LA SITUATION

Le moment déclencheur, celui où un vol difficile vers l’Allemagne s’est transformé en vol très difficile et éprouvant, se situe pendant l’escale à Roissy. Un pilote ne peut pas faire deux choses à la fois. Une étude démontre (facilement) que beaucoup d’erreurs chez le pilote surviennent lors de contextes particuliers : interruptions des tâches, plusieurs tâches en même temps, pression … c’est exactement ce qui s’est passé à Roissy. Sans que ce soit un numéro de cirque, l’équipage passait d’une tâche à une autre pour y revenir… et la vérification de la météo est passée à la trappe. Une menace latente était en place, pas identifiée mais bien réelle. En vol, le stress du Captain a fortement altéré ses capacités d’analyse : l’ensemble des informations dont il disposait militait peut-être pour un déroutement ou un dégagement dès le début de la descente. C’était du moins l’avis du copilote mais il avait choisi une fois de plus un soutien efficace, attitude toujours utile. Cette fois ci il aurait dû faire mieux valoir son point de vue, faire preuve d’encore plus d’assertivité, une qualité tout à fait essentielle chez un officier pilote.

Menace : Une surcharge de travail.

GESTION DES RISQUES

Un aléa, une situation particulière … quel événement va faire que mon vol ne sera pas parfait ? Et bien donnons une définition des menaces qui à l’avantage de ne rien écarter dans la gestion des risques. La menace peut-être externe comme des conditions givrantes mais peut être également interne comme un pilote qui doit superviser plusieurs tâches en même temps. Suivant cette approche globale, la première menace qui vient à l’esprit c’est le manque d’engagement du Captain qui peut potentiellement entrainer des fragilités, et la deuxième c’est l’escale raccourcie à Roissy. Or, les menaces isolées c’est une chose mais elle peuvent se combiner entre elles. Et effectivement, l’erreur à Roissy est sans doute à mettre sur le compte d’un engagement médiocre combinée à une situation exigeante.

DECISION

Raisonnement – Quelques biais de jugement sont apparus dans la première partie de la rotation chez le Captain du fait de son attitude ; il fonctionne à chaque fois que c’est possible en mode routine, parfois trop souvent, ce qui lui permet de fournir un minimum d’effort grâce à de nombreux schémas mentaux qu’il a acquis avec son expérience et qu’il choisit en fonction des circonstances.

Le Captain, et même l’équipage, puisque le copilote a été mis dans la boucle, a-t-il pris un risque trop important en ne ravitaillant pas une deuxième fois ? Après coup, nous serions tentés de répondre oui avec une météo défavorable à destination mais aussi sur le trajet vers le dégagement. Mais au moment où le Captain a pris sa décision, qui était concertée, il n’avait pas tous les éléments et celle-ci n’a pas choquée le copilote. En fait, le temps à l’arrivée était encore plus mauvais que prévu. En croisière, peu avant la descente, il n’y avait plus vraiment de décision ou de décisions conditionnelles (et si…). Il y en avait une qui concernait le temps d’attente, mais envisager une seule option sans y revenir, cela semble bien faible avec d’un côté une situation qui était en perpétuelle évolution et de l’autre un avion proche du pétrole mini.  La contrepartie d’une quantité de pétrole offrant peu de marge doit être une anticipation des décisions avec des conséquences « commerciales » éventuellement lourdes ; dans ce cas la seule décision parfaitement sûre aurait été l’atterrissage en route, mais cela aurait été si dommageable, économiquement comme pour l’amour propre des pilotes, qu’ils ne l’ont même pas envisagé. On voit bien à travers cet exemple que si un pétrole minimum systématique nuit à la performance de sécurité comme à la performance économique par les effets liés à l’absence de marge, alors une quantité de carburant supérieure qui n’est pas choisie en fonction des risques du jour n’offre pas non plus une performance optimale, économiquement comme en matière de sécurité.

Rappelons-nous que pour un professionnel, qui normalement vole par tous les temps et tous les jours, la décision la plus difficile à prendre est celle qui consiste à ne pas y aller : Ne pas quitter le parking, ne pas décoller, ne pas continuer vers la destination, ne pas entreprendre l’approche, remettre les gaz…D’abord c’est contraire à l’économie du vol, ensuite de telles situations sont rares et puis les choses sont rarement nettes, tout comme dans ce vol vers l’Allemagne. Mais ce n’est qu’après coup qu’on se rend compte que personne ne reprochera à un Commandant de Bord d’avoir pris du retard pour raison de sécurité, ou même provoqué l’annulation du vol. Avant la prise de décision la pression interne et externe est maximale en faveur de la continuation de l’action, une telle décision marque donc une vraie rupture.

CONDUITE DU VOL

 La conduite du vol n’a posé aucun problème, les priorités ont toujours été respectées : Fly, Navigate, Communicate.

MAÎTRISE DE LA MACHINE

Globalement l’équipage a parfaitement maîtrisé la gestion et la conduite de la machine, même dans les situations difficiles ou le stress pouvait dégrader leurs capacités. Leurs compétences techniques sont robustes. Dans cette étape stressante ils ont utilisé les automatismes de l’avion au maximum afin de diminuer leur charge de travail. Au moment critique ils ont été techniquement à la hauteur, c’est ce qui a évité que cette mésaventure se termine mal.

.

L’ENCHAÎNEMENT DES MENACES

Si nous nous intéressons à l’enchaînement des menaces au cours de ce vol, nous pouvons les représenter de la façon suivante sur le schéma ci-dessous. Les combinaisons sont multiples et celle-ci ne représente qu’une vision du vol. Il nous montre toutefois suivant quelle mécanique tous ces éléments qui agissent sur notre performance de pilote s’imbriquent entre eux pour démontrer que nous agissons comme un tout.

Rappel : Cette analyse est à vocation pédagogique. L’objectif est de mettre en relief un enchaînement des menaces parmi d’autres, et non de rechercher des causes.

 

.

CONCLUSION

L’analyse du vol qui suit est effectuée à partir des écarts les plus visibles et plus particulièrement les erreurs, les négligences, ou les violations si elles existent.

Quelques erreurs de jugement, indépendamment de la situation générale, semblent avoir été commise par le Captain ; si elles existent, elles sont minimes et difficilement cernables.

Par contre, dans la gestion des risques de l’environnement, les erreurs commencent à apparaître avec l’oubli de la météo et ensuite la gestion des menaces une fois en vol où semble-t-il un déroutement aurait été raisonnable.

La plupart des évènements  de sécurité surviennent quand l’équipage se retrouve dans une situation qu’il ne peut plus maîtriser et qui entraine un événement indésirable : défaut de maîtrise de l’appareil, manque de carburant… Ils n’étaient sans doute pas si loin que ça d’une telle situation (carburant).

Si nous regardons le tableau suivant (qui montre quand des sanctions doivent être prises dans une entreprise appliquant les principes de la culture juste) il y a eu quelques omissions ou inattentions, une erreur plus marquée que les autres, mais aucune violation ou négligence importante.

Pour terminer, tout ce qui touche à la performance du pilote peut donc s’avérer être une menace pour la sécurité. Le pilote évolue dans un environnement à risques avec une très forte dynamique dans lequel la plupart de ses tâches sont « subies » ; elles doivent être effectuées à des moments précis, synchronisées sur l’environnement avion et externe, et avec l’équipage, le contrôle aérien … C’est le mauvais côté des éléments constitutifs de la performance du pilote.

 

Bons vols