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Cartographie des Accidents Aériens

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Voici une cartographie des accidents en aviation légère (en France) qui regroupe les évènements les plus critiques numérotés de 1 à 7 dans les tableaux ci-dessous, classés suivant une liste de facteurs contributifs d’accidents.

Si vous souhaitez en tant qu’instructeur, formateur, ou futur gestionnaire de Système de Gestion de la Sécurité cibler vos actions de sécurité, les tableaux qui suivent peuvent constituer un outil d’aide à la décision susceptible de vous aider dans le choix de vos initiatives.

Lecture et utilisation des tableaux

Les événements redoutés (1 à 7), ramenés sur une moyenne annuelle dans les tableaux, sont classés par ordre de criticité  (gravité x probabilité) et nous retrouvons donc assez logiquement la perte de contrôle en vol au premier rang. Les évènements : Perte de contrôle au sol, Sortie de piste, Contact anormal avec la piste sont particulièrement nombreux mais peu critiques.

1ère étape

Avec trois autres instructeurs (moyenne des analyses), nous avons dans un premier temps coché dans le premier tableau pour chaque événement les facteurs susceptibles d’avoir contribué à sa survenue. Par exemple, le facteur Défaut de conscience de la situation sera coché dans la plupart des événements, alors que le facteur Distraction le sera moins.

Note : Les données sur 10 ans sont ramenées dans les tableaux ci-dessous sur une moyenne annuelle.

2ème étape

Une fois ce travail effectué, nous avons donné un poids, ici de 1 à 5,  à chaque facteur contributif pour chaque événement redouté. Le résultat final se concrétise avec les totaux dans la colonne de gauche dans le tableau ci-dessous.  Nous trouvons par exemple, avec un poids de 22, le défaut de conscience de la situation classé comme un important facteur contributif d’évènement de sécurité. Et effectivement, si nous croisons cette donnée avec les données officielles, ces dernières repèrent une conscience de la situation insuffisante dans 60 à 80% des  accidents.

La formation sur la conscience de la situation est-elle suffisante ou non ?  Etc.

Un des principes de base de la sécurité est d’éviter le danger. C’est pourquoi la plupart des actions de prévention visent l’évitement des confrontations accidentogènes entre un niveau de compétence, qui est dans tous les cas limité, et une situation trop exigeante. Suivant ce principe les conditions météorologiques, qui sont à l’origine de près de la moitié des accidents en aviation légère, ne sont pas une fatalité mais doivent être considérées comme une famille de menaces particulières face à une fragilité du pilote par rapport à son expérience, son entraînement…

Analyse des résultats

Attention, ces résultats ne sont que le reflet de jugements personnels et nous vous encourageons à effectuer votre propre analyse,  nous notons malgré tout une importante similarité entre nos résultats et les données officielles les plus représentatives comme : le Défaut de conscience de la situation, le faible Jugement, le niveau de Pilotage, les Conditions météorologiques. Ils nous donnent donc une bonne indication de certaines tendances à partir desquelles des mesures de prévention peuvent être choisies.

Une analyse similaire du milieu hélicoptère nous donne sensiblement les mêmes résultats.

Les ULM ne sont pas comptabilisés dans les statistiques mais sachant qu’ils ne correspondent pas à une activité particulière mais plutôt à un espace réglementaire particulier : avec des planeurs, des avions, des hélicoptères, des deltas… nous devrions donc retrouver de nombreuses similarités. Les évènements liés à l’état de la machine pourraient être plus nombreux (hypothèse).

Bons vols

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3 Comments

  1. Edd21

    Bonjour,
    voilà ce que je comprends de cet exercice tout à fait intéressant
    – Le pilote est de très loin le problème
    – sur l’ensemble des événements consultés, les facteurs les plus cités sont, dans l’ordre décroissant :
    + mauvaise météo (24), défaut ou manque de formation (23), défaut d’entrainement inexpérience (22), défaut de conscience de la situation (22)

    – sur les accidents les plus graves (1ere colonne), les facteurs les plus cités sont, par ordre décroissant :
    + météo, manque de formation, inexpérience, défaut de conscience

    ma conclusion, volontairement simpliste est :
    – nous ne volons pas assez
    – nous sommes surconfiants ou inconscients (notamment face à la météo)
    – il fait trop mauvais en France
    – notre formation n’est pas suffisante, et ne porte pas assez sur nous

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  2. charrier

    Le pilote est le problème mais il est également souvent la solution 🙂 En fait, en aviation de loisirs le principal challenge c’est l’évitement des situations à risques. Les compétences du pilote sont une constante et les conditions du jour une variable; c’est donc au pilote, pour compétence donnée, de veiller à rester dans son domaine de maîtrise. Et c’est là que les situations de vol ne sont pas toujours évidentes à évaluer (comme parfois ses propres compétences). Les chiffres officiels corroborent la démarche de cet article avec par exemple un défaut de jugement (conscience de la situation + décision) à l’origine de la plupart des accidents.

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  3. le floch

    le pilote construit sa compétence en se confrontant physiquement a la réalité du terrain. Dans un domaine different et pourtant tres proche les soldats de la légion etrangere sont entrainés dans des conditions physiques tres « realistes » pour leur permettre de reduire les risques face au danger que constitue le théatre d’operations. Il est illusoire de croire qu’un entrainement au simulateur sera pertinent pour les preparer au combat. Pour les pilotes qui evoluent dans un univers tres semblable en terme de risque il faut etre conscient qu’une limite a été atteinte avec la formation sur simulateur et que le raccourcissement des periodes de formation expliquent p)àoure beaucoup les pertes de competences.
    Dit autrement a l’epoque ou les moteurs tombaient en rade tres souvent aucun instructeur ne se serait permis de lacher un pilote sans que celui ci aie demontré sa compétence sur le sujet.
    Aujourd’hui la connaissance des quatres ou cinq items d’une check liste et la réalisation (souvent sous PA) permet d’entretenir l’illusion d’un transfert de competence efficace.
    C’est illusoire et dangereux

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