En 1996 un avion de ligne qui effectuait un vol entre Detroit et Francfort s’est posé à Bruxelles sans que son équipage ne s’en aperçoive : les pilotes pensaient alors se poser à Francfort ! Ils étaient pourtant expérimentés, le commandant de bord venait même de traverser trois fois l’Atlantique dans la semaine. Il existe des événements rarissimes qui sont déclenchés par toute une série d’aléas, de petites erreurs qui vont venir s’additionner entre elles pour aboutir à une situation finalement complètement improbable. C’était le cas de ce vol qui a été analysé par la suite en détail. Il y avait certes des incohérences qui auraient du alerter l’équipage, mais pas de grosses erreurs comme on pourrait le croire. C’est une multitude d’erreurs plus ou moins anodines, à commencer par l’indicatif de vol qui n’étaient pas le bon, des levers de doute non effectués, des phraséologie radio non respectées… Autant de facteurs qui se sont enchaînés entre eux, un peu comme une boule de neige qui grossit en dévalant la pente. Parmi les différents facteurs à l’origine des erreurs commises  par cet équipage il en existe un que l’on appelle :

Les biais de jugement

En approche finale, quand les pilotes ont commencé à percevoir le sol, l’un deux dit: « nous ne sommes pas à Frankfurt », l’autre lui répondit « si, si, regarde les bâtiments à droite de la piste ». Parmi toutes les informations disponibles ce pilote a sélectionné l’information qui pouvait confirmer un atterrissage à Francfort. Parmi la multitude de biais existant, le  jugement du pilote a été altéré par un “biais de confirmation”.

Voici deux pilotes qui rencontrent du mauvais temps. Le premier perçoit la réalité telle qu’elle est ; en l’occurrence la météo se dégrade. Il va décider alors de faire demi-tour, ou de prendre un autre cheminement.  Notre deuxième pilote a la ferme intention de rejoindre Quiberon et tout ce qui ne va pas dans le bon sens pour lui passe dans un prisme qui va déformer la réalité pour coller à ses intentions.

 

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Il existe une multitude de biais, c’est-à-dire une multitude de facteurs qui peuvent déformer votre perception de la réalité, polluer votre raisonnement ou votre jugement. Vos émotions jouent un rôle important dans l’apparition de ces biais – tu es la femme la plus belle du monde ma chérie – et vous avez tellement envie, comme Paul ci-dessous de vous retrouver à la plage avec vos amis, que vous allez édulcorer plus ou moins inconsciemment les informations qui ne vont pas dans le sens voulu par vous, ici les informations météo qui ne sont pas si bonnes que ça.

Si vous devez décoller rapidement pour rentrer avant la nuit, vous risquez de transformer une faible quantité de carburant à bord en quantité suffisante en ne retenant que les informations qui vont dans le sens de votre décision, pour éviter une perte de temps dans un ravitaillement.

Le vent souffle de travers alors vous n’êtes pas trop entraîné.  Pas de problème, vous allez chercher dans votre mémoire un magnifique atterrissage vent de travers qui date de trois mois, en occultant les moins magnifiques qui sont pourtant beaucoup plus nombreux et plus récents.

Vous avez l’habitude de vous rendre sur la côte en passant par la vallée du Rhône. Ce que vous faites ce jour-là, il n’y a pas de raisons,  sauf que la météo ne s’y prête pas, un passage par le massif central aurait été plus judicieux.

Vous avez oublié votre carte dans la voiture alors que vous êtes installé à bord. Vous décidez de partir quand même parce que vous pensez bien connaître le terrain. En fait, vous venez de décider que vous connaissez bien le terrain. Pas de chance, le contrôleur vous demandera de quitter le terrain par un point de sortie  !

Votre moteur fait un bruit bizarre. Est-ce que vous allez vous dérouter sur le terrain en dessous alors qu’il ne vous reste que 10 mn de vol pour rejoindre votre destination ?  Mais non, ça vibre bien un peu, mais ce n’est pas si grave, et vous continuez votre vol.

[box type=”tick”]D’une manière générale nous avons une tendance à édulcorer, minimiser, occulter, les obstacles qui barrent la route entre nos intentions et la réalité. Nos émotions facilitent l’apparition de ce phénomène.[/box]

Bons vols

Photo de Daniel.

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Lu dans le milieu aéronautique : “Un excellent livre” par Transport Canada – Sécurité aérienne nouvelle.