Le pilote décolle pour rejoindre un terrain proche situé à une quinzaine de minutes de vol. Il navigue à une hauteur de deux milles pieds puis il descend à mille pieds et altère le cap vers l’ouest pour contourner une masse nuageuse. Il reprend ensuite le cap vers sa destination, quand il aperçoit une rentrée maritimes (des stratus). La visibilité se réduit fortement et il ne parvient pas à localiser l’aérodrome. Il met le cap au sud et poursuit sa descente progressivement vers une hauteur de trois cents pieds, envisageant de rejoindre la côte et de la suivre jusqu’à un aérodrome de déroutement. Il essaye de contacter ce dernier, sans succès. La nuit approchant, et jugeant qu’il ne dispose pas d’assez de temps pour rejoindre un autre aérodrome, il décide d’atterrir dans un champ. Au roulement, l’avion heurte une clôture.
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En décidant de ne pas faire demi-tour alors que les conditions le permettaient sans problèmes, ce pilote à pris des risques. Voici quelques généralités à propos des risques qui peuvent agir sur notre comportement :
- L’être humain à une tendance naturelle à sous-estimer les risques : “T’inquiète, j’en ai vu d’autres”
- La conscience des risques est proportionnelle à l’expérience : “C’est bizarre, il commence à faire nuit sous ce nuage !”.
- La pression nous pousse à ignorer certains risques : “Il ne fait pas si mauvais, ça va passer”.
- Le fait d’être aux commandes peut entraîner une fausse sensation de maîtrise : “Je vais pas me laisser em… par quelques stratus”.
- Les adolescents peuvent rechercher des sensations fortes (sentiment d’exister) : ” J’ai fait du rase mottes, quel pied “.
- Avant toute autre fonction, vous êtes d’abord un gestionnaire de risques : “Je vais reprendre un peu de carburant”.
Bons vols
Cet exemple illustre bien un des biais fréquent dans la prise de décision ; continuer au prix d’une prise de risque non vue / reconnue comme telle ou renoncer au prix d’un changement d’intentions dont les inconvénients sont vus ( eux ) comme bien réels !
A mon sens la prise de décision aurait peut être plus de chance de se faire correctement avec les bons éléments en main.
la première difficulté me semble être plus au niveau de l’évaluation de ces éléments:
– Avoir consciences du ou des risques
– Savoir identifier correctement et précisément le ou les risques
– Évaluer correctement le risque isolé de chaque élément d’une situation
– Enfin et surtout évaluer correctement le risque global de tous les risques identifiés cumulés dans la situation donnée
Il me semble que les premières étapes se font souvent relativement correctement, et s’améliorent avec l’expérience.
Par contre arriver à faire le cumul des risques pour avoir avoir une vision d’ensemble du risque cumulé me parait être beaucoup plus compliqué, et il me semble que c’est le point qui pose vraiment problème.
Si il était possible de trouver un moyen de faire cette synthèse de la situation correctement, la prise de décision serait peut être un peu plus facile à faire, à part bien sur pour ceux qui se croient plus fort que tout…
Bonjour André,
En fait, je crois que c’est une faiblesse dans chacun des facteurs que tu évoques qui est mis en lumière dans cet évènement. On est plus ou moins conscient des risques, en sachant que le niveau de risque est étroitement lié à l’expérience, aux compétences. Le pilote avait-il une idée de ses minimas personnels ? C’est peu probable ou alors il ne les a pas du tout respecté. On est même peut-être dans la violation délibérée des règles de survol. Il ne faut pas oublier également la dynamique du vol avec des conditions qui peuvent se dégrader très rapidement et sans une décision immédiate le demi-tour peut s’avérer difficile. Le pilote avait-il déjà rencontré de telles conditions ? Pour résumer certains facteurs, ce ne sont que des hypothèses, je retiendrai :
– La pression qui a poussé le pilote à poursuivre
– Une situation opérationnelle exigeante qui laissait peu de marge de manoeuvre
– L’absence de minimas personnels ; ce pilote n’avait visiblement pas de limites basses
– Une sous évaluation des risques
JG
Avion 6 places, aérodrome à 3500ft altitude terrain, piste pas trop longue et en terre battue.
4 pax dont 2 largement au dessus de la moyenne avec leur sacoche. Un des pax est le responsable des transports le donneur d’ordre.
Petite explication sur ce qu’est le MTOW, mais semble ne pas concerner ces gens.
Solution :
Mettre ce beau monde dans l’avion, faire une accélération arrêt gentille. Preuve que l’on est trop lourd dixit le pilote qui est le seul à savoir de quoi on parle et on se retrouve avec une masse au décollage dans les normes ensuite cause désistement de plusieurs pax.