Safety First

Ça passe, je l’ai déjà fait… !

 

La destination est sous le brouillard et le TAF ne prévoit pas d’amélioration significative à l’heure d’arrivée prévue. Le copilote suggère de prendre du carburant supplémentaire, mais le Captain lui explique qu’il connaît bien la destination, que le brouillard sera levé ; une réserve de carburant supplémentaire n’est donc pas nécessaire. Le copilote se dit qu’il ne connait pas encore toutes les subtilités du métier. Deux heures plus tard, cet équipage va dégager pétrole mini, le brouillard étant toujours bien présent sur l’aérodrome de destination ! 

Dans ce vol, le raisonnement et la décision du Commandant de bord étaient basées sur une perception des risques issue de sa seule expérience ; la prévision météo était selon lui trop pessimiste. La sécurité étant la première priorité, notons que sa décision ne devait donc pas réduire ses marges de sécurité.

Mais…

Certains risques ou scénarios à risques sont impossibles à prévoir ou à anticiper ; dans la plupart des accidents le scénario est à chaque fois original. Beaucoup de pilotes ont été confrontés à une ou plusieurs expériences, au cours desquelles les barrières de protection ont commencé à tomber les unes après les autres. Combien de pilotes se sont posés pétrole mini malgré un emport raisonnable de carburant au vu des conditions du jour ? Suffisamment pour dire qu’effectivement de temps en temps tout va de travers.

Bien entendu, il n’est pas question de partir systématiquement avec des réserves supplémentaires. Il s’agit d’évaluer, de soupeser des menaces, et le Captain a décidé d’en écarter une.

Notre perception des risques issue de notre expérience est primordiale dans un métier où nous les côtoyons en permanence, mais insuffisante pour prétendre s’affranchir de certaines règles ou de certaines pratiques basées sur le bon sens et la prudence.

Ça ne passe plus

« Ça passe, je l’ai déjà fait ». En multipliant par 100 ou par 1000 le nombre de décisions similaires, la loi des probabilités va commencer opérer et certaines barrières pourraient bien tomber.  Et au niveau d’une compagnie aérienne, il se pourrait bien que « Ça ne passe plus ».

Et même individuellement, ce n’est pas parce que vous avez rejoint votre destination avec une météo crapoteuse aujourd’hui, que vous pourrez renouveler l’opération demain. Les grains de sable seront peut-être là pour vous rappeler que la plupart de vos vols sont différents.

Un jugement altéré

Biais d’optimisme, biais de perception sélective, illusion de savoir, illusion de contrôle, excès de confiance… Les pollutions mentales qui ont pu affecter la décision de ce Commandant de bord sont nombreuses. Elles nous concernent tous.

Bons vols.

Article précédemment diffusé en 2010.

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6 Comments

  1. andré

    La meilleure information dans ce cas n’est elle pas de fournir à l’acteur volontaire la définition du risque (occurence par gravité) afin qu’il comprenne que la multiplication de telles manoeuvres est très dangereux ?

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    1. JGC Author

      Effectivement, cette communication est plus ou moins développée suivant les organisations ou les pays. Il existe un concept, « La gestion des menaces et des erreurs », qui devrait migrer dans nos pratiques. Il se base sur la connaissance des risques.

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  2. SG

    D’accord avec André mais comment quantifier le risque? possède t-on des tables de risque pour chaque type de violation, ou mieux, sait on les établir?

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  3. andré

    Les tables sont établies personnellement par chaque entité au vue des éléments prépondérents (une école aura des critères différents d’une unité militaire opérationnelle par exemple). De nombreux modèles de risque servent à établir une échelle ou du moins un principe de organisationnel. Ainsi, par exemple, la FAA décida d’utiliser l’ORM (operational risk management) comme modèle de travail pour toute son aéronautique.

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  4. Pierre

    On peut aussi se poser la question différemment!
    A quand une prévision météo à la hauteur des enjeux?
    (bien que ce ne soit pas le cas ici)
    Combien de vols annulés pour cause de prévisions exécrables…jamais arrivées, ou arrivées avec plusieurs heures de décalage!
    Je ne cautionne en aucun cas le choix du départ avec une réserve insuffisante ou limite basse.
    Je pense qu’un pilote ayant une certaine expérience, peut plus facilement se laisser avoir, à force de ne plus disposer d’éléments objectifs valable( météo en permanence pessimiste), s’il ne peut s’en remettre justement qu’à son appréciation personnelle…..
    Perso c’est toujours bidons pleins!
    Je n’ai jamais regretté d’avoir annulé un vol, même si ça agace sérieusement!

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    1. JG CHARRIER Author

      Il ne faut pas oublier qu’une probabilité de 50% devient une prévision (on connait les PROB 30 ou 40, mais pas le PROB 50). La décision bidons pleins (coeur léger) et un ou plusieurs plans B permettent déjà d’envisager pas mal de solutions de repli.

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