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« Errare humanun est » …«Perseverare Diabolicum »

Cet article est la suite de “Errare humanum est”

Au-delà de la conséquence pratique, qu’entend on par erreur ?

En premier lieu dédramatisons ce terme inquisiteur en lui donnant son synonyme beaucoup plus constructif : écart.

Qu’il soit volontaire (indiscipline, violation) ou involontaire (biais ou décalage), cet écart ne doit pas rester seulement la raison  primaire unique de punir un acteur.

Et donc utiliser ces écarts en cherchant à les comprendre  pour améliorer l’homme, ses tâches, la sécurité et enfin un système complet tel qu’une entreprise ne peut se faire qu’en trouvant le moyen de le faire apparaître comme outil dans la politique de gestion de la compétence.

« Marier un savoir – qu’il soit théorique ou pratique – à une bonne connaissance des situations est le secret de la compétence. Et connaître les situations, c’est prédire le comportement des éléments qui la composent : les hommes, les machines et les processus ». Comme le signale Véronique De Keyser (2002).

Abordons  le concept protecteur , géré par l’humain ou la technique, qui permet, comme un filet de protection de récupérer d’un incident ou d’une erreur : les défenses !

– De celles, dites techniques, qui aident aux réactions ou reprennent le pas sur un manque d’action des personnels, nous sommes habitués. Fixées lors de la conception des systèmes et lors de leur adaptation à l’environnement, elles sont un peu les gardes fous des dépassements involontaires, pertes de conscience de la situation ou dernier recours face à une situation dégradée. Elles doivent être des aides pour les acteurs et en aucun cas devenir des complexifiants de situations souvent déjà critiques. Un exemple pour imager ce propos peut être les voyants verts de confirmation de sortie et verrouillage du train d’atterrissage.

– Aux défenses organisationnelles il n’y a qu’un pas complémentaire, facile à intégrer mais pas toujours pris en compte par une organisation. Celles-ci sont très vastes et peuvent aller du non « cross check » entre acteurs à la non remontée de défauts techniques par les techniciens ou la direction sur un appareil. Profitons de parler ici d’implications obligatoires de tous les maillons du groupe ou de l’entreprise  (« du guide au simple sherpa » serai-je tenté de proposer) ?

– En passant par le bricolage cognitif qui ne doit pas être montré du doigt mais accepté comme moyen d’action réflexe de tout individu impliqué dans une situation avec recherche de solution non programmée. Les méthodes heuristiques et biais cognitifs (par exemple) existent donc et sont une réaction personnelle naturelle qui ne doit pas être encouragée mais expliquée aux acteurs pour leur permettre de faire la part des choses entre solutions simplistes mais d’urgence se présentant et construction d’une véritable démarche synergique si le temps le permet.

Alors, prêt à dialoguer sur les écarts des personnels dans votre structure plutôt que de punir directement  leurs erreurs ?

Bons vols

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