En moins de quinze ans, dans un passé récent, les USA ont connu 27 accidents au sein de leurs compagnies majors qui ont, parmi différentes causes, un facteur contributif commun : une erreur du pilote. Il n’y avait pas de comportements déviants particuliers (laxisme, indiscipline…), tous les équipages étaient entrainés, expérimentés. La NASA* s’est penchée sur l’origine de ces erreurs ; leurs travaux ont mis en évidence quatre situations propices à leur apparition. *LOUKOPOULOS, DISMUKES, BARSHI.

L’erreur est associée à la notion de tâche : non effectuée, trop tard, trop tôt, incomplètement, pas dans le bon séquencement, imparfaitement, etc. Ces tâches concernent en majorité la gestion technique de l’avion avec les SOP (Standard Operating Procedures) qui peuvent être subdivisées en sous tâches et actions qui est le plus petit dénominateur commun qui correspond à une action physique, à une vérification.

Or, 75% des tâches dans un cockpit peuvent être assimilées à des contre-mesures. Cela signifie que si vous n’effectuez pas la vérification, la check-list, le changement de cap… les menaces pour votre sécurité apparaissent. C’est logique et nous comprenons sous cet angle pourquoi lorsqu’un pilote ou un équipage est débordé les erreurs, synonymes de menaces, apparaissent rapidement.

Prenons l’exemple d’une C/L Approche :

Fasten Seat Belts : On          Lecture C/L + vérification(s)+ annonce(s)                      3 actions

No Smoking : On                                                                                                                 3 actions

Avionics + Radios : Set                                                                                                        6 actions

Altimeters : set & crosschecked                                                                                          3 actions

Landing Lights :  On                                                                                                            3 actions

Auto Spoilers : Arm                                                                                                             3 actions

Autobrake : Set                                                                                                                     3 actions

Total :                                                                                                                                  24 actions

Une procédure = 7 tâches = 24 actions, à synchroniser en équipage. Son déroulement nécessite quelques dizaines de secondes. Pour être complet n’oublions pas la Do list !

L’être humain ne pouvant pas effectuer deux choses en mêmes temps correctement, il doit régulièrement « switcher » d’une tâche à une autre. Quelques tâches (automatismes) peuvent être effectuées en parallèle comme le pilotage manuel, elles requièrent toutefois un minimum d’attention. Le conducteur de voiture qui conduit tout en téléphonant avec un kit main libre multiplie le risque d’accident (erreur) par quatre.

Le pilote doit donc partager ses ressources entre la perception de son environnement et la gestion de son avion avec les actions appropriées. La plupart des tâches devant être effectuées à des moments précis dans le temps et dans l’espace :
– le suivi des trajectoires (IFR) ;
– les phénomènes météorologiques ;
– le suivi du trafic aérien ;
– etc.
Et certaines tâches ne peuvent pas être anticipées :
– une instruction ATC, un master caution …

Dans les phases chargées comme l’approche, les espaces d’ajustement temporels du pilote se réduisent sous la charge de travail. Une surcharge mentale, ou cognitive (50% des accidents) apparaît quand la somme des sorties et des entrées devient trop importante. En fonction des tâches, le « délestage » mental peut s’opérer au niveau des entrées. En donnant la priorité aux actions, la conscience de la situation de son environnement se rétracte avec et le risque d’en perdre de contrôle (Controled Flight Into Terrain, CFIT).

ACRM (Airbus CRM) describes two resources a pilot must use to maintain situation control :

• Mental resources to control physical actions
• Mental resources to control situational awareness

Each of these resources has upper and lower limits with respect to the amount of mental effort that a pilot can contribute to a task and still maintain situational control. ACRM attempts to train pilots to work within a safety buffer zone that never pushes a pilot to the limits of his or her mental resources. Staying within this buffer zone helps a pilot avoid going down the risk/error spiral.

Les ressources mentales du pilote fonctionnent séquentiellement et sont limitées. Confrontées aux contraintes opérationnelles, plusieurs situations particulières génératrices d’erreurs ont été repérées dans l’étude de la NASA :

• Diversion de l’attention ou interruption de la tâche en cours. Il peut s’agir d’un message de l’ATC, de l’intervention du personnel de cabine ou de personnes sur le jumpseat. Une simple défaut d’attention peut également être la source d’une erreur.
• Des tâches ne peuvent pas être effectuées dans leur séquencement habituel. Les raisons peuvent être diverses. Lors de la rentrée des données dans le FMS, la masse doit attendre suite à des opérations de dernière minute. Un item de MEL pourra venir chambouler telle ou telle procédure pendant le vol.
• Une ou plusieurs tâches imprévues apparaissent et viennent alourdir la charge de travail. Elles peuvent nécessiter un traitement immédiat, « Prenez le TWY D », ou différé. Dans ce dernier cas,« Rappeler passant 5000 ft », il faut la garder en mémoire.
• Tâches multiples qui se chevauchent entre elles. Dans beaucoup de situations exigeantes la charge de travail s’accroit pour diverses raisons et le pilote doit passer d’une tâche à une autre qui est plus urgente pour revenir ensuite terminer la première. Lors du déroulement de la C/L approche l’ATC donne un cap à l’équipage pour intercepter l’ILS plus tôt que prévu.
• Interruptions des tâches, tâches différées, tâches supplémentaires, tâches qui se chevauchent : des situations qui doivent éveiller votre vigilance.

Bons vols